Siardus Bogaertslaan 8A, 4635 CM Huijbergen, telefoon: 0164 - 64 24 82, fax: 0164 - 64 29 37, spoed: 0164 - 64 32 53
 

Inschrijfformulier

Wanneer u zich als patiĆ«nt inschrijft in de praktijk, ontvangen wij graag van u een ondertekend inschrijfformulier. Op het inschrijfformulier vragen wij u kenbaar te maken of u toestemming geeft voor inzage van uw dossier door de collega’s die tijdens vakantie of afwezigheid voor ons waarnemen.

Ook is het belangrijk dat u aangeeft of u toestemming geeft voor inzage van uw dossier tijdens waarneming op de Huisartsenpost en het inzien van uw medicatie-overzicht door een aantal apotheken. Hiervoor is een LSP-formulier beschikbaar. Dit kunt u ook regelen via www.ikgeeftoestemming.nl
Wij adviseren u om tenminste toestemming te geven aan de volgende apotheken: Apotheek Binnenstad Tilburg, Apotheek Horus Tilburg (ivm. de medicatieverstrekking in de uitdeelpost op de praktijk), Apotheek Hoogerheide, Dienstapotheek Roosendaal, Dienstapotheek Bergen op Zoom, Poliklinische apotheek Bravis Roosendaal en Poliklinische apotheek Bravis Bergen op Zoom. U kunt uiteraard ook andere zorgverleners toestemming verlenen.

Download hier uw inschrijfformulier. Deze kunt u uitprinten, invullen en afgeven bij de assistente.

Het is vaak prettig om ook een kennismakingsgesprek te plannen.