Siardus Bogaertslaan 8A, 4635 CM Huijbergen, telefoon: 0164 - 64 24 82, fax: 0164 - 64 29 37, spoed: 0164 - 64 32 53
 

Uitschrijfformulier

Wanneer u verhuist en u zich gaat inschrijven bij een andere huisartsenpraktijk, hebben wij uw toestemming nodig om uw medisch dossier aan uw nieuwe huisarts over te dragen. Voor onze administratie is het belangrijk dat wij dan een door u ondertekend uitschrijfformulier ontvangen. Dit geldt voor iedereen van 16 jaar en ouder. Na inschrijving bij uw nieuwe huisarts en na ontvangst van een ondertekend uitschrijfformulier kunnen wij uw dossier overdragen.

Download hier uw uitschrijfformulier. Deze kunt u uitprinten, invullen en afgeven bij de assistente.