Inschrijfformulier
Wanneer u zich als patiënt inschrijft bij de praktijk, ontvangen wij graag van u een ondertekend inschrijfformulier. Op het inschrijfformulier vragen wij u kenbaar te maken of u toestemming geeft voor inzage van uw dossier door de collega’s die tijdens vakantie of afwezigheid voor ons waarnemen.
Ook is het belangrijk dat u aangeeft of u toestemming geeft voor inzage van uw dossier tijdens waarneming op de Huisartsenpraktijk en het inzien van uw medicatie-overzicht door een aantal apotheken. Hiervoor is een LSP-formulier beschikbaar. Dit kunt u ook regelen via www.ikgeeftoestemming.nl
Wij adviseren u om tenminste toestemming te geven aan de volgende apotheken: Apotheek Binnenstad Tilburg, Apotheek Horus Tilburg (i.v.m. de medicatieverstrekking in de uitdeelpost op de praktijk), Apotheek Hoogerheide, Dienstapotheek Roosendaal, Poliklinische apotheek Bravis Roosendaal en Poliklinische apotheek Bravis Bergen op Zoom. U kunt uiteraard ook andere zorgverleners toestemming verlenen.
Download hier uw inschrijfformulier. Deze kunt u uitprinten, invullen en afgeven bij de assistente.
Het is vaak prettig om ook een kennismakingsgesprek te plannen en daarvoor kunt u uiteraard bellen met de praktijk.
Uitschrijfformulier
Wanneer u verhuist en u zich gaat inschrijven bij een andere huisartsenpraktijk, hebben wij uw toestemming nodig om uw medisch dossier aan uw nieuwe huisarts over te dragen. Voor onze administratie is het belangrijk dat wij dan een door u ondertekend uitschrijfformulier ontvangen. Dit geldt voor iedereen van 16 jaar en ouder. Na inschrijving bij uw nieuwe huisarts – en na ontvangst van een ondertekend uitschrijfformulier – kunnen wij uw dossier overdragen.
Download hier uw uitschrijfformulier. Deze kunt u uitprinten, invullen en afgeven bij de assistente.